谁是707客机油尽坠地的罪魁祸首？
谁是707客机油尽坠地的罪魁祸首？
11-03-2006 07:52:39 飞行技术论坛 清贵
谁是707客机油尽坠地的罪魁祸首？
刘清贵（机长）中国民用航空总局航空安全办公室
案例剖析，教训共享，一家之言，仅供参考。
1990年1月25日夜晚，风雨交加，气候恶劣。
A航空公司的一架707型飞机执行052国际航班，在美国纽约肯尼迪国际机场进行第二次降落时油尽坠毁。该航班是由南美洲哥伦比亚的波哥大（Bogota）经停麦德林（Medellin）飞往纽约的。机上有149名乘客和9名机组成员。只有74名幸存者。
一、天气信息
（一）预报
根据13:00发布24小时有效的一份肯尼迪国际机场(JFK)的天气预报，该机场的天气状况为：能见度1英里，小雨，满天云，云底高400英尺，东南风15海里/小时，阵风最大25海里/小时。
A航空公司的052次航班的着陆备降机场是波士顿的罗根国际机场（Boston-Logan），同一时间发布的天气预报是：能见度1英里，小雨，满天雨层云，云底高800英尺，东南风15海里/小时。
（二）实况
于事故发生前45分钟左右，上述两个机场的地面天气观测报告如下：
肯尼迪国际机场，21:00天气特选报，云底高无法确定，200英尺高以上的天空属于满天云，能见度1/4英里，毛毛雨，有雾，风向190度，风速21海里/小时。
波士顿的罗根国际机场，20:50的天气是，云底高无法确定，地面以上的天空完全被遮掩，能见度1/8英里，毛毛雨，有雾，风向110度，风速9海里/小时。
二、机载航油是如何被一点点耗尽的
14:04 052航班由波哥大（Bogota）飞抵马德林机场（Medellin）。
15:08 飞机加油后，从马德林机场起飞前往肯尼迪国际机场，预计飞行时间为4小时40分。
由于纽约地区的天气较差，许多延误了很长时间的航班等待着在肯尼迪国际机场着陆，因此，在机场东北方向的空中，挤满了盘旋等待的飞机。052航班进入纽约管制区域，即被空中交通管制员（ATC）指令飞往Norfolk点上空盘旋等待19分钟。
19:43 052航班又被指令飞往大西洋城附近的BOTON点再盘旋等待29分钟。随后又第三次也是最后一次被指令飞往肯尼迪国际机场以南39海里的CAMRN点还要等待29分钟。
20:44 052航班收到纽约空管中心的指令：“预计进一步的管制指令将于21:05发布。”这已经是052航班在CAMRN点上空等待过程中第三次收到类似指令了。
本次航班由副驾驶负责陆空通信联络。
副驾驶告诉管制员：“…我认为我们需要优先权…。”
管制员立刻回答说：“知道了，你还可以等待多久？备降机场在哪里？”
副驾驶回答：“我们可以再等待5分钟，最多就是这样了。”随即又补充道：“我们原来的备降机场是波士顿机场，但…它应该是…满是飞机，我想。”当管制员要求他再说一次备降机场时，副驾驶回答：“原来是波士顿机场，但是我们已经到不了了，我们…不能…我们现在燃油已经耗尽了。”
副班管制员听到052航班所描述的燃油状况后，立刻联络纽约终端管制单位（TRACON）。
20:46 TRACON的一位管制员被告知：“052航班刚通过CAMRN点，它只能再等待5分钟，你是否可以接管它进场，或是让我带他转降到备降场？”TRACON的这位管制员告诉前面那位副班管制员说：“要他把速度降到180海里/小时后，我来引导他，他在…雷达上CAMRN的西南方3海里处。”
随后，052航班收到指令：“许可到肯尼迪国际机场，航向…保持11000英尺高度…速度180海里/小时。”在副驾驶确认收到许可后，052航班就被交接给肯尼迪国际机场进场管制台。当052航班与进场管制员联络上后，进场却给052航班以一般的雷达引导服务，其中仍然有着不断的高度和航向的改变。
20:54 进场管制员给052航班新的航向并告诉机组：“我必须要你转一圈…。”过了几分钟，052航班被告知：“风切变告警，根据一架727飞机报告，在1500英尺处风速增加到10海里/小时，500英尺处增加10海里/小时。”
21:03 052航班被交接给肯尼迪国际机场五边管制员。空中机械员很关心油量的状况，他复习了“油量低于1000磅的复飞程序”。5分钟后，052航班被允许下降至3000英尺，此时机组讨论了一下着陆优先权的情况。
21:03 副驾驶告诉机长：“他们（ATC）接受我们了”。机械员附和了一句：“他们已经知道我们状况很糟…正在给我们优先进场权。”当五边管制员告诉052航班他们在：“…距外指点标15海里…允许22号左跑道ILS进场。”机长告诉副驾驶说：“选我这边的ILS。”
21:15 052航班联络肯尼迪国际机场塔台，被告知052航班的落地顺序是第三架。并要求其速度增大10海里/小时。机长这时要求副驾驶：“告诉我事情时要讲大声点…因为…我没有…听到。”
21:19 飞机在接近外指点标时拦截到下滑道信号，放下起落架。不到一分钟，肯尼迪国际机场塔台同意052航班着陆。
机组完成着陆检查单后，机长要求：“给我襟翼50的位置。”同时问道：“我们是不是被允许落地？”副驾驶回答：“我们得到降落许可了。”紧接着管制员问：“你究竟能不能加大10海里/小时的速度？”副驾驶回答说：“可以，我们正在加速。”
在距离22号左跑道头不到3海里的地方，052航班飞机遭遇风切变。在近地警告系统（GPWS）发出11次“whoop pull up（拉升）”的警告声期间，副驾驶和机械员也好几次提醒机长：“下滑道”和“下降率”。随后，飞机也发出了四次“ glide slope（下滑道）”的警告，此时052航班离跑道头1.3海里、高度仅200英尺。机长急切地问：“跑道在哪里？”副驾驶回答：“我没看见。”机长命令复飞，并指令：“收起落架。”于是，052航班拉起来执行了复飞程序。
五边管制员指令052航班：“上升并保持高度2000英尺，左转航向180度。”30秒后，管制员正在问052航班是否已转向新的航向，此时机长发现燃油已经很少了，他要求副驾驶：“告诉他我们有紧急情况。”
21:24 052航班副驾驶错误地重复了航管指令（他回答“右转”而不是“左转”），同时说：“我们要再试降一次，快没油了。”管制员说：“好的。”几秒钟后，机长再次催促副驾驶：“告诉他我们有紧急情况，你告诉他了吗？”副驾驶回答：“是的，我已经告诉他了。”
21:24:55 052航班副驾驶联络上肯尼迪国际机场终端管制单位（TRACON）并告诉管制员说：“我们执行了复飞程序，高度保持2000英尺。”管制员指令其：“上升并保持3000英尺高度。”机长再一次要求副驾驶：“告诉他我们没有油了。”
21: 25:10 副驾驶确认指令内容：“上升并保持高度3000英尺。”同时他又说：“我们快没油了。”当机长问副驾驶是不是已经“告诉他我们没油了”的时候，副驾驶回答说：“是的，我在航向180度已经告诉他了，我们要保持在3000英尺，他会带我们回去。”机长回答：“好的。”
大约一分钟后，五边管制员告诉052航班：“我将带你们到东北15海里处然后转回来做进近，这样你的油量是否可以？”副驾驶回答：“我猜大概可以，非常感谢。”
21:29 飞机的燃油已经非常非常低了，副驾驶要求管制员：“我们现在做五边进场吗？”管制员立刻回答说：“当然可以。”同时给他一个新的航向。几秒后，管制员告诉052航班：“爬升并保持3000英尺。”但副驾驶马上回答：“…不行，…我们的油要没了，我们现在可以在3000英尺，可以吗？”当机组在还没收到新的航向之前，他们开始设定减速放襟翼了。
21:31:01 管制员告诉052航班说他们是：“第二架进场。我必须给你足够的空间让你可以完成进场而不用…再次出来。”
一分钟后，机械员惊呼：“熄火，四号发动机熄火，三号发动机熄火，一号、二号也够呛。”
21:32:49 052航班机长说：“告诉我跑道在哪里？”
副驾驶立刻通知航管：“…我们刚刚…失去两台发动机，…我们需要优先权。”五边管制员告诉他飞机距外指点标15海里：“…保持2000直到拦截到左右定位台，可以22号左跑道ILS进场。”
21:33:33 副驾驶回答：“二号发动机也差不多了。”这是052航班最后的无线电发话。
飞机坠毁在满是森林的住宅区上坡处，造成84人死亡。
三、调查中发现，罪魁祸首是这样构成 “事故链”的
052航班是因为机上燃油耗尽，四台发动机相继熄火，进而导致飞机坠毁的。
1、“以不变应万变的”飞行计划，给了机组力不从心的任务。
机组飞往肯尼迪国际机场之前就收到了该地区的天气预报，虽然是事故发生前近十个小时的天气报告，但也标明肯尼迪国际机场和波士顿的罗根（Boston-Logan）机场在当晚的云底高很低，能见度也不好。A航空公司的航务手册里有明文规定：“当预计航班下午或晚上起飞，而在夜间落地时，目的地以及备降机场的天气要求为，云底高1000英尺、能见度10公里（6.2英里）”。作为主降机场的肯尼迪国际机场和作为目的地备降机场的罗根机场，其全天的天气状况均低于A航空公司的签派放行标准。这种程式化近乎于盲目放行的结果，让机组撞大运，说不定就会遇到难以承担的挑战。
调查人员了解到，当时纽约州的雪城（Syracuse）和水牛城（Buffalo）两个机场的预报天气较好，符合降落标准。但公司签派并没有选择这两个机场作为备份，而是按照“以不变应万变”的电脑飞行计划，不论当时预报的天气如何，所有飞往肯尼迪国际机场的航班都是以波士顿（Bosoton）机场作为备降场的。
作者忍不住想说两句：类似情况，在其他航空公司也不是没有出现过。笔者曾发现某公司从南方某地飞某国际机场的航班，所选的备降场始终是常备的T机场和D机场，所给的起飞油量也是固定的，夏秋季和冬春季略有不同，并不是因情而异。而当日其中有一个选定的备降机场因为某种客观原因不接受备降（航行通告上白纸黑字写得清清楚楚的），但给机组的放行单上，备降机场栏目上该机场仍然赫赫在目。这种固定模式、固定内容的图省事的签派放行，实在是很明显的安全隐患。
2、备份燃油经不起没完没了的空中等待。
国际民航组织对飞机燃油加载量都有具体的规定。其起飞时的油量必须满足发下条件：
（1）能够飞往目的地机场并在该机场着陆；
（2）从起飞机场到目的地机场并着陆所需总飞行时间的10%的机动飞行；
（3）此外，按照规定需要备降机场的，由目的地机场飞至签派或者放行单中指定的最远备降机场并着陆；
（4）完成上述飞行后，还能以等待速度在备降机场，或者当不需要备降机场时在目的地机场上空450米（1500英尺）高度上在标准温度条件下飞行30分钟。
A航空公司证实，为保证油量准确，他们除了以油箱和驾驶舱油量表检查外，还要求地面人员以油尺测量确认。客观上讲他们是按上述标准加的油，如果没有1小时另7分的连环延误，飞机是不会摔掉的。
作者又想说几句：由于当时进港飞机数量太多，空管单位接替经手的席位有好几个，因此，直到飞机坠毁前，空管人员都没有意识到这架飞机即将没有燃油了。
飞行员应该知道，如果飞行过程中，飞机上所载燃油只够飞机在飞抵着陆机场后，只够以等待空速在高于机场标高450米（1500英尺）的高度上飞行30分钟时，必须宣布飞机处于“最低油量”。飞机凡被交给下一个空管单位时，机组与管制员联络，第一句话中必须包含“最低油量”的关键信息，并向管制员报告剩余的可用燃油还能飞多少分钟。但052航班机组总以为管制员知道这个紧急情况。正是这种将安全交由别人来保障的定势思维，才导致机组过于顺从管制员的常规指挥。
安全是空、地共同协作的结果，从某种情况来说，机组最清楚自己的处境，一旦飞机处于危险境地，运行的安全裕度受到不可逆转的威胁时，机组必须立即向管制员提出自己主动的积极的建议，尽快扭转不利局面。到国外飞行，对其ATC管制人员的指令，尊重是必要的，但千万别盲从。情况紧急时，通话要直截了当，不必太婉转。如052航班的机组，完全可以说：“最低油量，必须马上着陆！”我想，不论哪一个管制员听到这个请求都会头发竖起来，立即引导飞机抄近道尽快落地。
3、航空运行的全球性与民族语言的地域性导致陆空通话沟通困难。
作者还想说一句：这起坠机事故很大一部分是缘于陆空通话沟通问题。机组成员之间使用的是他们的母语——西班牙语，机长飞行27年，飞行经验丰富，但英语听说能力很差；副驾驶英语水平较高，但本机型只有46小时的飞行经历。正常情况下，作为运行控制人员会这样认为，资深机长加上英语通话能力强的副驾驶，这种机组属于强强搭配。但在强大心理压力之下，可能会演变成英语蹩脚的机长遇到技术生疏的副驾驶。正如肖伯纳对头脑简单但脸蛋漂亮的女演员所说的：“如果我们结婚生的孩子，模样像我而智力像你，岂不有违于你的求婚美意！”
由于机长的英语通话水平不高，不大清楚副驾驶与管制员之间通话的具体内容，在连续等待之后，机组在20:45时要求管制员给予他们进场“优先权”。副驾驶在回答纽约管制中心管制员问题时，强调说“可以再做5分钟的等待，那是我们最多所能做的了。”
虽然中心管制员和终端管制单位（TRACON）的管制员间协调并做好了052航班的交接，但是因为机组从没有明确告诉管制员飞机上油量的状况，所以接手的下一个管制单位的管制员并不知道052航班油量少的严重性。所以，到了20:54时，管制员还要求052航班做一般管制程序，为了调整进近顺序和增大与其他进近飞机间隔，指令052航班做一个360度的转弯机动。如果052航班副驾驶不那么顺从“迷信”管制员，在通话中明确宣布飞机处于“紧急状态”，或者强硬地要求雷达引导到“短五边”直接着陆的话，面对语气坚定、气氛紧急的机组，管制员应该明白飞机的处境，没有理由不引导飞机优先着陆的。
052机组自以为管制单位清楚他们油量少的危险处境，会得到优先着陆的引导，基于这种思维定势，052航班一直顺从于管制单位的常规指挥，以至于浪费了很有限的回旋处置时间。
当052航班实施中止进近时，机长立即要求副驾驶：“告诉他我们没有油了。”但副驾驶却向管制员解释说：“我们要再试一次，快没油了。”21:24时，机长再次要求副驾驶说：“告诉他我们有紧急状况。”当机长催促他：“你告诉他了吗？”副驾驶回答：“是的，我已经告诉他了。”遗憾的是机长英语听说能力不高，他并不知道副驾驶根本就没有用他所极希望要说出来的“紧急状况”这个词汇，也就是说，外界并不认为052航班处于危险状态。
一分钟不到，机长要副驾驶：“告诉他我们没有油了。”紧接着，再一次询问：“你是不是已经说了我们没油？”副驾驶的回答是：“是的，机长，我已经告诉他了，他会引导我们回去。”21:26时，管制员问052航班是否可以接受一个远至机场东北方15英里的转弯，然后再引导他们转回到进场航线时，副驾驶却回答说：“我想大概可以。”三分钟后，在机长没有授权的情况下，副驾驶要求管制员：“你现在可以给我们最后进场吗？”这个突然发出来的要求，因为没有伴随着任何明显的紧急情况信息，所以管制员仍然是以一般状况下的引导方式来处理052航班的进场。052航班机组从未对管制员所给予的引导方式做出质疑，或是告诉管制员他们处于低油量的紧急状态。
作者很想说：在非母语环境下运行，空地通话词不达意、对通话者所传递的信息缺乏有效的监控，造成机组与管制员之间不能正确沟通，这是飞行安全之大忌。
我们可以从前面的叙述中了解到，机组并没有将飞机处于油量运行的紧急情况明确地告诉管制员。机长知道飞机已经处于可控运行的最后阶段，一再要求副驾驶告诉管制员飞机已经处于紧急状态，但副驾驶却从未将这个危险信息有效地告诉过管制员。对副驾驶的通话内容，机长并不能完全掌握，造成管制员根本不知道飞机的真实状况，也无法知道机长的真实意图。因此，管制员发出的指令无法做到“有的放矢”。
另外，可以看出规范通话用语是多么的重要啊。机组有可能把“优先权”（Priority）和“紧急状况”(Emergency)两者搞混淆了。机长希望副驾驶能向管制员表达飞机正处于“紧急状况”(Emergency) ，而副驾驶却要求管制员给予着陆“优先权”（Priority）。调查中了解到，A航空公司的飞行员证实，负责训练的某外籍飞行教员，传达给大家的观念是“优先权”（Priority）和“紧急状况”(Emergency)两者在标准的陆空通话术语上可以互换的说法。此一假设或许可以解释为何副驾驶在告诉进场管制员时是说：“我们刚刚失去两台引擎，我们需要优先权。”这也可以解释为何副驾驶是很肯定地回答机长说他已经向管制员宣告紧急状况了。
作者了解到前段时间某管制区发生了一起不安全事件，某国一架货机到我国某机场降落，飞机接近下降顶点，机组请求下降到××高度，管制员发现如果现在同意其下降高度，可能要同另一架上升高度的外航飞机产生冲突，因此，管制员回复的指令是“Standby（稍等）”。过了一会儿，管制员猛然发现该机擅自开始快速下降高度了！与上升的飞机构成危险接近。事后调查发现，机组与管制员对“Standby”一词的理解不尽一致。机组认为该词不是强制性指令，“稍等”只是说现在不能下降，过一会儿是可以下降的。管制员则认为，“稍等”的含义是现在不能下降，要等待我的新指令，同意后才能下降。尽管国际民航组织对无线电陆空通话用语有明确界定，但各国文化存在一定差异，因此，对待类似“Standby”等指令的使用要慎重。如果，表示不同意，则要果断使用“Negative”（不同意，不对），不给机组产生歧义的陷阱。国际民航组织建议缔约国，到2008年使用统一的无线电陆空通话用语，这是减少通话失误导致安全问题的重要措施。
4、机组资源管理（CRM）一盘散沙
调查发现，052航班机组资源管理存在许多值得关注的地方。一是机长并没有完成一个明确的“进近简令”。与机组成员间，没有讨论如何做好进近着陆，没有讨论油量少时的应对方案。二是录音记录中，空中机械员从没给机长提供有关油量消耗计算的重要信息，机长也没有问他。三是机长对副驾驶的通话没有或是没有能力进行“交叉检查”。机长用本国语言要求副驾驶告诉管制员052航班处于紧急状态，但副驾驶却没能将这层意思准确传递给管制员，而可能因为自动驾驶故障、长时间处于人工操纵飞机的机长，也腾不出更多精力来兼顾副驾驶的通话。使连续几个管制单位的管制员都没有能判断出飞机已经临近事故的边缘。
作者感言：在非母语国家运行时，同时上座飞行的机组成员中，必须要有两人以上的人熟练掌握英语通话，目的在于机组成员间能对运行“指令”的传递与实施进行验证。这是机组合理搭配的基本要求。052航班在机组搭配上，是有教训的，机长对副驾驶的通话盲从多于监控，没有能力履行交叉检查的职责。而副驾驶对机长的操纵帮不上忙，因为他在707机型上才飞了64小时。而空中机械员，更没有发挥应有的作用。
5、管制员对天气不好、多架飞机长时间反复等待可能带来的“最低油量”问题缺乏足够的警惕性。
从了解到的情况来看，不少的飞机在空中等待的时间超过了一个小时，这对于国际特别是洲际间运行的航班来说，油量都不会很富余。从20:44到052航班坠毁前这段时间内，副驾驶两次要求“优先权”，同时，还曾四次告诉管制员说他们的油量很少。然而其间没有一位管制员要他说明是什么意思。尽管空中飞行流量大，大量的秩序要求管制员来调度，但听到外籍飞行员说“我们快没有油了。”应该警觉到该飞机可能进入“最低油量”运行了，最起码应该问清楚该机的真实状况。可惜，052航班用尽了最后一滴油，坠毁在在机场边上。
事情虽然过去了16年，但我个人认为教训还是需要经常“温故而知新”的。
参考文献：
1、 NTSB.30 April 1991.Aircraft Accident Report: A ,the Airline of Columbia Boeing 707-321B,HK2016.Fuel Exhaustion.
2、 《Aircraft Safety》（S.Krause著 毛青彪 译）
刘清贵个人专题：http://carnoc.com/user/liuqinggui/